Psicooncología - Entre la Etica y el Buen Morir
Por Valeria Quiroga
El presente artículo tiene como objetivo principal desarrollar diferentes alternativas para el acompañamiento interdisciplinario de pacientes oncológicos que se encuentran en un período terminal de su enfermedad, orientándonos para ello a un grupo etario comprendido por adultos medios y mayores. Cabe mencionar que entendemos como enfermo terminal a la persona que sufre una enfermedad irreversible, cuya muerte se espera que ocurra a pesar de todos los esfuerzos, es decir, está en el proceso final de su vida, viviendo de acuerdo a sus circunstancias individuales, familiares, socioculturales y las de su entorno.
Nuestra propuesta está encauzada, en primer lugar a crear un equipo interdisciplinario conformado por distintos especialistas tales como médicos, psicoterapeutas, kinesiólogos, especialistas del dolor, terapistas ocupacionales, musicoterapeutas y nutricionistas. En cuanto a la inclusión de médicos oncólogos, solo los incluiríamos en forma conjunta con psicooncólogos ya que consideramos que el oncólogo, generalmente, realiza un recorte no solo de la enfermedad sino también del paciente, o mejor dicho, se ocupa de la enfermedad exclusivamente, olvidando que por detrás existe un paciente que padece una enfermedad, y que justamente no es cualquier enfermedad, sino que está en relación con causas emocionales, bióticas y sociales, las cuales en forma conjunta han contribuido para que el sujeto haya tenido que hacer “síntoma” en esta enfermedad que llamamos “cáncer”. En este sentido, consideramos no de menor importancia la aceptación de este término, no solo por parte del propio paciente, sino también por parte de los familiares más cercanos.
Por otro lado, el éxito de nuestra integración disciplinara, así como nuestro rol como psicólogos de pacientes terminales, está en trabajar sobre la funcionalidad de las interacciones existentes dentro de un espacio institucional –sin por ello excluir la atención domiciliaria-- apuntando a considerar a los pacientes como generadores de un estado de salud que pueda compensar las funciones orgánicas dirigiéndolo hacia cierta homeostasis interna brindando de esta forma una estabilidad psicoinmunoendócrina, entendiéndose por éste término a la interacción existente entre el cuerpo y la mente y las consecuencias que tienen sobre la salud las emociones negativas, el distrés, los diversos estilos de pensamiento y cognitivos, así como sentimientos tales como cólera y hostilidad. De este modo, se propone contribuir para la creación de nuevos modos de vivir manteniendo interacciones con el medio, desde el medio y hacia el medio; ya que es en este interjuego donde se generará el aprendizaje de la realidad, necesario para crear desde la salud y no desde la enfermedad.
En tal sentido, desarrollaremos e indagaremos sobre los aspectos enunciados apuntando específicamente a la interacción interdisciplinar y familiar, y la incidencia que el funcionamiento de éstos pueda tener en el modo de afrontar, esperar y recibir la muerte. La idea es que se tome a la muerte como algo natural, que el paciente y la familia logre desprenderse del cuerpo lo más en paz posible, recibiendo el final como algo esperable, dentro de un marco de contención familiar que logre dar serenidad al paciente.
Deberemos asimismo, tener en cuenta ciertos principios éticos atinentes a la enfermedad y a la propia decisión y elección del paciente del modo que desea enfrentar la muerte. Aquí es donde nos cuestionamos acerca de los modos de afrontar el proceso de la última etapa y nos preguntamos si es ético el facilitar la muerte al paciente, es decir, es ético el consentir al paciente en una muerte más rápida administrándole medicamentos que contribuyan a tal fin; es esto lo que se denomina “el buen morir”?, o el buen morir estaría orientado a dar una calidad de vida lo más beneficiosa posible, desde lo afectivo, desde lo biológico y desde lo social, para que el paciente logre dominar el dolor y de esta forma llegar al final de la enfermedad dignamente. Dignidad que dará por otro lado, consuelo y resignación a la familia, por haber sido partícipes en el acompañamiento de su ser querido y haber contribuido también a que se despidiera de su familia con la paz y tranquilidad adquiridos a través de todo el proceso de trabajo interdisciplinario.
El avance cuantitativo de la población que enferma de cáncer es alarmante, más aún si tenemos en cuenta que gran parte de esa población pertenece a un grupo etario integrado por adultos medios, y ya no está asociado al avance de la edad, sino que lo encontramos asociado a aspectos culturales, socio-económicos, además de los aspectos biológicos y psicológicos. Tomamos el término “terminal”, significando que ya no quedan recursos médicos posibles para devolverle la salud al paciente y que lo único que se puede hacer es proporcionarle atención integral, sustentada en objetivos dirigidos fundamentalmente a aliviar el sufrimiento, evitar la prolongación indefinida del proceso de morir, mantener el mayor bienestar posible y promover la paz y la resignación entre los familiares.
Por lo tanto, encontrarnos con un paciente que padece una enfermedad terminal nos ubica como psicólogos en un rol que abarca la necesidad de estrechar contactos y redes interdisciplinares, ya que estamos en presencia de una enfermedad que se hizo presente y evidente desde el ámbito biológico, y como tal, deberemos en primer lugar contactarnos con el médico a cargo, a los efectos de ser informados sobre la situación de ese paciente en particular y específico, para de esta forma, poder planificar estrategias de cómo informar al paciente sobre su enfermedad, en el caso que aún no haya sido informado; y si fue informado, qué ha sido lo que se le informó y poder analizar la forma en que lo recibió psíquicamente el paciente, la forma en que está procesando esa información y si está empleando defensas entorno a la enfermedad.
Diagnosticar un paciente como terminal constituye para el médico una gran responsabilidad profesional y ética. Por una parte, induce un cambio radical en su actitud y acciones terapéuticas, ya que el tratamiento curativo da paso al paliativo y al cuidado básico del enfermo, ya no asumiendo el cuidado solo desde el punto de vista de la medicina, sino permitiendo el ingreso de los profesionales psicólogos quienes asumirán junto con el equipo tratante el cuidado del paciente hasta su muerte. En este sentido, una de las funciones más importantes del psicólogo y determinante en el éxito del tratamiento es mantener una continua comunicación entre paciente, familia y el equipo interdisciplinar y que todas las personas comprometidas en la situación tengan claro que la meta es confortar al enfermo y no curar la enfermedad.
En un paso posterior, como psicólogos, debemos, una vez que obtuvimos la información planteada anteriormente, organizar y ordenar los procesos del acompañamiento. Esa planificación incluye el significado que tiene para el paciente el hecho de prepararse en este devenir por el cual tendrá que atravesar y aceptar. En otros términos, se deberá acompañar al paciente en sus elecciones de vida, así como contribuir a que pueda organizar su tiempo y espacio de acuerdo a sus deseos (Chamarro Lusar, 2007). Aquí es donde merece distinguir la diferencia entre tres conceptos importantes para esta tarea que han sido planteados por el Dr. Hugo Dopaso (2005), que son el de Durar, Perdurar o Vivir. El Dr. Dopaso es un médico que ha dedicado su actividad profesional al tema de la muerte y aborda el trabajo de los Cuidados Paliativos, o sea, el acompañamiento de los pacientes terminales y su familia.
Bajo estos conceptos subyace el hecho de recuperar el valor de la vida como un fin en sí mismo, es decir, poder vivir el tiempo y el espacio de un forma única dando importancia a valores que quizás antes de la enfermedad no se tenían en cuenta, como puede ser también la importancia que debe otorgarse al hecho de poder sanar relaciones ya sea con familiares o con amigos.
Por otro lado, cabe aclarar que el proceso que comenzaremos con el paciente atravesará por distintas etapas, desde el inicio hasta el fin del proceso. Cada día será nuevo y original, en el sentido que el paciente sufrirá diversos sentimientos y emociones. Ello es lógico si pensamos en que el anuncio de que el paciente padece una enfermedad terminal, conlleva momentos de crisis para el sujeto, crisis definida como un montante de energía tal que el psiquismo no puede procesar por los medios habituales, motivo por el cual, tendrá momentos de angustia, de enojo, de miedo, sin descartar el stress que produce dicha noticia y los efectos psicobiológicos que ello conlleva, es decir, un desequilibrio a nivel químico que podría a su vez ser perjudicial para el sistema psicoinmunoendócrino, generando de esta forma un círculo vicioso difícil de sortear por sí mismo. Consecuentemente, sufre una serie de cambios adaptativos necesarios para enfrentarse a complejas situaciones emocionales y espirituales (Benyakar, 2006). Estos cambios adaptativos incluyen depresión, aislamiento y confusión, percibiendo al mundo y a sí mismo de un modo diferente (Benyakar, 2006). Las relaciones con sus familiares y otras personas y con su medio se degradan, expresa sufrimiento espiritual, y lo más importante del sufrimiento es que altera la percepción del sentido de su vida.
En esta situación del enfermar, hemos mencionado el hecho de valorar el concepto de “vida” para ofrecerle calidad de vida no solo al paciente sino a la familia. Parafraseando a Dopaso (2005), podemos inferir que solo recobrando el sentido y el valor de esta nueva vida que incluye el enfermar, cobra sentido la experiencia de morir. No obstante, por un lado, se procura mantener con vida a ese organismo el mayor tiempo posible, (lo que nos hace pensar en un estado de “duración” o de “perdurar”, pero no de “vivir”), casi siempre a pedido de la familia más que del propio paciente, utilizándose para ello la tecnología médica de que se dispone, mientras que por otro, paradójicamente, se excluye al verdadero protagonista de esta historia, y quien nos merece especial atención, para quien hemos sido convocados y con quien emprenderemos una experiencia de aprendizaje (Rocco, 2007).
En este sentido, consideramos de vital importancia acceder a los deseos del paciente respecto de su muerte como un derecho que posee el individuo. En este punto, los derechos humanos también se entrelazan con los otros principios de la bioética (Escobar Triana) como el de no maleficencia y beneficencia que enfatizan, entre otros, el respeto a la integridad física de la persona, en la práctica médica y con la justicia que debe propiciar la organización de la sociedad y el estado como justa distribución de recursos sanitarios dentro de los criterios de igualdad, de dignidad de los seres humanos, la defensa de la vida y la protección de aquellas personas que, por su condición económica, física o mental, se encuentran en debilidad manifiesta (UNESCO, 2005).
Sin duda, el tema que sirve de denominador común en la historia de una persona es el de la vida, pero ahora, en estas circunstancias, se agrega la calidad y la defensa de la vida. Aquí nos adentramos al tema de la toma de decisiones individuales donde la autonomía aparece como un principio que se inicia en la toma de las decisiones siendo la propia persona capaz y competente quien le toca asumir las decisiones de los hechos que le involucran y cuando no, precisa quién debe hacerlo por esta persona. Así queda definida la bioética como un tema no exclusivo de la medicina sino también de las ciencias de la vida y las tecnologías conexas (Cataldi de Amatriain, 2003).
Es importante destacar aquí que el juicio acerca de la proporcionalidad de una determinada intervención médica debe hacerse por referencia al beneficio global del tratamiento y no sólo en relación a los posibles efectos fisiológicos que aquel sea capaz de inducir. No es suficiente con que un determinado tratamiento sea útil en términos de reducir o aumentar algún síntoma orgánico como puede ser la presión arterial o la glucemia en sangre, si estos efectos no significan un beneficio real para la evolución global del paciente.
En este sentido y teniendo en cuenta los dilemas éticos planteados en el presente artículo, podemos agregar que el uso de opioides y otras drogas que pueden alterar el estado de vigilia del paciente es habitual en medicina paliativa. No es infrecuente que el recurso a este tipo de terapias genere dudas en la familia y en el equipo de salud. Se teme que los efectos adversos de estas drogas (como hipotensión, depresión respiratoria, entre otros) podrían representar una forma de eutanasia. Sin embargo, se debe tener en cuenta que en todos los casos se busca aliviar el dolor, por lo tanto, no habría inconvenientes éticos en administrar opioides siempre y cuando los efectos adversos como una eventual hipotensión, depresión del centro respiratorio y/o sedación no sean directamente buscados, dado que no se dispone de otras alternativas eficaces de tratamiento. En estas condiciones, esta forma de terapia representaría el mayor bien posible para ese paciente.
A modo de conclusión podemos afirmar que al enfrentarnos a pacientes en su fase final de la vida, que están sufriendo dolor, siempre nos encontraremos con múltiples dudas, que tienen que ver con el manejo práctico del paciente, las cuales se presentan en un contexto de angustia y temor, tanto del paciente, de su familia como del equipo tratante. Los aspectos éticos se nos harán presentes en forma explícita en muchos de estos casos y debemos tener un claro entendimiento del cómo y el por qué tomamos nuestras decisiones (Chamarro Lusar, 2007).
A modo de cierre nos parece apropiado citar anecdóticamente la muerte del Dr. Sigmund Freud, quien después de haber sido intervenido en varias operaciones, su cáncer de boca recrudeció. Debía soportar intensos dolores y molestias que le generaba la prótesis de paladar que le aplicaron para poder comer. Agotado por tanto sufrimiento y padecimientos, de común acuerdo con su hija Ana, quien lo cuidaba cariñosamente, estaba dispuesto a morir. La vida productiva y plena que tenía se había transformado en una carga y entendió su derecho de ponerle fin a su vida y le solicitó a su médico la eutanasia. Una inyección de morfina terminaría con ese sufrimiento que ya no era sinónimo de vida digna (Dopaso, 2005).
Han pasado más de 60 años desde la muerte de Freud y en la actualidad contamos con recursos médicos y tecnológicos que antes no existían, sin embargo, las necesidades siguen siendo las mismas, es decir, la necesidad de terminar la vida de una forma dignamente humana. Aquella palabra que tanto nos asusta, no solo a la comunidad médica, sino también a toda la comunidad profesional científica, quiere decir “buen morir” (eutanasia, del griego eu: bueno, y tanatos: muerte). Diferenciamos en este sentido, la eutanasia activa que es una acción del médico para poner fin a la vida del paciente en ciertas circunstancias; y la eutanasia pasiva, en donde el médico deja de brindar o retira los medios con los que se logra mantener artificialmente con vida al paciente, y este muere como consecuencia de la propia evolución de su enfermedad (Dopaso, 2005). En este caso se permite todos los recursos médicos y humanos necesarios para conseguir un adecuado control del dolor y los trastornos comunes propios de la enfermedad terminal. Incluye asimismo, la preparación psicológica y espiritual del paciente y su familia como un intento de arribar a una aceptación del sufrimiento y la muerte.
Si bien la naturaleza del tema implica encontrarnos con diversas opiniones paradójicas que se originan en principios éticos, religiosos, filosóficos y científicos, el problema trasciende el ámbito académico y compromete los deseos e intereses de toda la sociedad humana y en especial, de aquel paciente que a causa de su enfermedad irreversible se ve sometido a diferentes intervenciones improductivas generando más dolor y sufrimiento, y aquellos pacientes que como el Dr. Sigmund Freud comprenden razones humanitarias suficientes para poner fin al dolor y al sufrimiento irreversible, teniendo en cuenta los derechos del ser humano de decidir y disponer sobre su propia vida, y así como vivieron de acuerdo a su voluntad, son protagonistas y mueren también de acuerdo a su voluntad y elección.
Para finalizar tomamos un representante en la actualidad del tema que tratamos, Derek Humphry, fundador de la Hemlock Society para la Defensa de la eutanasia en los Estados Unidos quien cita lo siguiente:
“Este es el panorama: padeces una enfermedad terminal, han sido agotados todos los tratamientos médicos aceptables para ti, y el sufrimiento en sus distintas formas es insoportable. Dado que la enfermedad es tan grave, reconoces que tu vida se acerca al fin. Piensas en la eutanasia como una forma de liberación. El dilema es pavoroso. Pero hay que enfrentarse con él. ¿Debes seguir luchando, aceptas el dolor, toleras la indignidad, esperas el fin inevitable que puede tardar semanas o meses? ¿O debes recurrir a la eutanasia, que en su definición lingüística moderna ha llegado a significar “ayudar a morir bien”?
Referencias
Benyakar, M. (2006). Lo Disruptivo. Biblos, Buenos Aires.
Cataldi de Amatriain, R. (2003). Manual de Ética Médica, Cap. VII Eutanasia. Ed. Universidad, Buenos Aires.
Chamarro Lusar, A-Gayá L. y otros (2007). Ética del Psicólogo. UOC, Barcelona.
UNESCO (2005). Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos.
Dopaso, Hugo (2005). El buen morir. Ed. Longseller, Buenos Aires.
Escobar Triana, Jaime. Bioética y Derechos Humanos. Versión internet.
Rocco, Jorge (2007). El buen vivir o el buen morir. Versión internet.